ANEXO I da IN 002/2012

FORMULÁRIO UNIFICADO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO

PARA USO DE ANIMAIS EM ENSINO E/OU PESQUISA

PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS

USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO PROTOCOLO N^o RECEBIDO EM: ____/____/______

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

Lista das DCBs disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf.

1. FINALIDADE

Ensino

Pesquisa

Treinamento

Início: ...../..../....

Término: ..../..../....

2. TÍTULO DO PROJETO/AULA PRÁTICA/TREINAMENTO

Área do conhecimento: _______________________________________________________

Lista das áreas do conhecimento disponível em: http://memoria.cnpq.br/areasconhecimento/index.htm.

3. RESPONSÁVEL (Pesquisadores ou professores devem ter treinamento ou experiência nos procedimentos que realizam).

Nome completo

Instituição

Unidade

Departamento / Disciplina

Experiência Prévia:

Não

Sim

Quanto tempo? __________

Treinamento:

Não

Sim

Quanto tempo? __________

Vínculo com a Instituição:

Docente/Pesquisador

Téc. Nível Sup.

Jovem pesquisador/Pesquisador visitante

Telefone

E-mail

COLABORADORES (Utilize esta tabela para o preenchimento de um colaborador. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os colaboradores sejam contemplados.)

Um importante fator de contribuição para a obtenção de bons resultados no cuidado animal é a qualidade do treinamento. Os colaboradores devem ser capacitados para oferecer cuidado minucioso na manutenção dos animais.

Nome completo

Instituição

Nível acadêmico

Experiência prévia (anos)

Treinamento (especificar)

Telefone

E-mail

Listar a(s) atividade(s) que será(ão) executado(s) por este colaborador

Assinatura do colaborador

5. RESUMO DO PROJETO/AULA

6. OBJETIVOS (na íntegra)

7. JUSTIFICATIVA (Para o uso de animais nesta atividade de pesquisa/ensino método ao invés de um método alternativo cientificamente validado; deve ser considerado o grau de prejuízo - físico, emocional e comportamental, entre outros - a que o animal será submetido quando determinado protocolo experimental for realizado e confrontá-lo com o benefício em relação à ampliação do conhecimento na área de investigação)

8. RELEVÂNCIA (contribuição para a área de pesquisa que fundamente o uso de animais no projeto)

9. MODELO ANIMAL

Espécie (nome vulgar, se existir): ________________________________________

Justificar o uso dos procedimentos e da espécie animal

9.1. PROCEDÊNCIA

Biotério, fazenda, aviário, etc.

Animal silvestre

Número de protocolo SISBIO: __________

Outra procedência?

Qual? __________

O animal é geneticamente modificado?

Número de protocolo CTNBio: __________

9.2. TIPO E CARACTERÍSTICA

Animal	Linhagem	Idade	Peso aprox.	Quantidade
				M	F	M+F
Anfíbio
Ave
Bovino
Bubalino
Cão
Camundongo heterogênico
Camundongo isogênico
Camundongo Knockout
Camundongo transgênico
Caprino
Chinchila
Cobaia
Coelhos
Equídeo
Espécie silvestre brasileira
Espécie silvestre não-brasileira
Gato
Gerbil
Hamster
Ovino
Peixe
Primata não-humano
Rato heterogênico
Rato isogênico
Rato Knockout
Rato transgênico
Réptil
Suíno
Outra
				TOTAL:

9.3. MÉTODOS DE CAPTURA (somente em caso de uso de animais silvestres)

9.4. PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO/DELINEAMENTO EXPERIMENTAL (planejamento estatístico que justifique o número de animais distribuídos nos grupos experimentais; delineamento experimental, descrevendo os grupos e o número de animais por grupo e procedimentos para cada grupo. Eventuais citações bibliográficas no texto devem permitir que o trabalho possa ser obtido - e.g., citação de link do trabalho ou do DOI)

9.5. GRAU DE INVASIVIDADE*: __ (1, 2, 3 ou 4) (consultar a última página deste formulário)

Os materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros projetos? Quais? Se já aprovado pela CEUA, mencionar o número do protocolo.

9.6. CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO DOS ANIMAIS (Uma vez que um animal tenha sido alocado para um projeto ou protocolo, o pesquisador ou professor é responsável pelo monitoramento diário do bem-estar do animal. Antes de sua alocação, a responsabilidade é do responsável pelo Biotério de criação ou manutenção)

Alimentação

Fonte de água

Lotação - Número de animais/área

Exaustão do ar: sim ou não

Comentar obrigatoriamente sobre os itens acima e as demais condições que forem particulares à espécie

Local onde será mantido o animal: ___________________________ (biotério, fazenda, aviário, etc.).

Ambiente de alojamento:

Gaiola

Jaula

Baia

Outros

Número de animais por gaiola/galpão: _____

Tipo de cama (maravalha, estrado ou outro): _____________________

10. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS DO PROJETO/AULA

10.1. ESTRESSE/DOR INTENCIONAL NOS ANIMAIS

Não

Sim

(Se “sim”, JUSTIFIQUE.)

ESTRESSE:

DOR:

RESTRIÇÃO HÍDRICA/ALIMENTAR:

OUTROS:

10.2. USO DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS

Sim

Não

Fármaco

Dose (UI ou mg/kg)

Via de administração

Curto

Longo

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

(Em caso de não-uso, JUSTIFIQUE.)

10.3. USO DE RELAXANTE MUSCULAR

Sim

Não

Fármaco

Dose (UI ou mg/kg)

Via de administração

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

10.4. USO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS

Sim

Não

Justifique em caso negativo:

Fármaco

Dose (UI ou mg/kg)

Via de administração

Frequência

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

10.5. IMOBILIZAÇÃO DO ANIMAL

Sim

Não

Indique o tipo em caso positivo:

10.6. CONDIÇÕES ALIMENTARES

10.6.1. JEJUM:

Sim

Não

Duração em horas: __________

10.6.2. Restrição Hídrica:

Sim

Não

Duração em horas: __________

10.7. CIRURGIA

Sim

Não

Única

Múltipla

Qual(is)?

No mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes? __________

10.8. Pós-OPERATÓRIO

10.8.1. OBSERVAÇÃO DA RECUPERAÇÃO

Sim

Não

Período de observação (em horas): __________

10.8.2. USO DE ANALGESIA

Sim

Não

Justificar o NÃO-uso de analgesia pós-operatório, quando for o caso:

Fármaco

Dose (UI ou mg/kg)

Via de administração

Frequência

Duração

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

10.8.3. OUTROS CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Sim

Não

Descrição:

10.9. EXPOSIÇÃO / INOCULAÇÃO / ADMINISTRAÇÃO

Sim

Não

Fármaco/Outros

Dose

Via de administração

Frequência

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

11. EXTRAÇÃO DE MATERIAIS BIOLÓGICOS

Sim

Não

Material biológico

Quantidade da amostra

Frequência

Método de coleta

Utilize esta tabela para o preenchimento de um material biológico. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os materiais sejam contemplados.

12. FINALIZAÇÃO

12.1. MÉTODO DE INDUÇÃO DE MORTE

Descrição

Substância, dose, via

Caso método restrito, justifique:

12.2. DESTINO DOS ANIMAIS APÓS O EXPERIMENTO (local, na sua Unidade, onde as carcaças são depositadas)

12.3. Forma de descarte da carcaça (não modifique este campo, exceto se a forma de descarte que o(a) Sr(a) utiliza seja diferente do procedimento padrão descrito abaixo)

Após o recolhimento pela empresa Rio Grande Ambiental, o material biológico é mantido em containers refrigerados, de responsabilidade da empresa Rio Grande Ambiental. Posteriormente, a empresa Aborgama (Sapucaia do Sul) recolhe o material para autoclavagem e posterior depósito em aterro sanitário localizado em Sapucaia do Sul.

13. RESUMO DO PROCEDIMENTO (relatar todos os procedimentos com os animais)

14. CRITÉRIOS PARA SUSPENDER OU ENCERRAR A PESQUISA (o desfecho - end-point - a ser utilizado para evitar o sofrimento animal. Neste caso, descrever quais parâmetros serão indicativos de desfecho - exemplo: perda de peso superior a 20%, hiporresponsividade, mortalidade inesperada de animais em consequência de protocolo executado, etc.)

15. ANÁLISE CRÍTICA DE RISCOS AOS ANIMAIS (riscos associados aos protocolos que serão desenvolvidos)

16. CRONOGRAMA DO PROJETO (deve contemplar as atividades referentes ao projeto que serão desenvolvidas considerando a duração total da pesquisa, prevista a partir da aprovação pela CEUA-FURG. O cronograma não deve ser o cronograma de atividades do aluno de I.C. ou pós-graduação).

17. FONTE DE RECURSOS (se houver, informar).

18. TERMOS DE RESPONSABILIDADE

(LEIA CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR)

Eu, ________________________________________ (nome do responsável), certifico que:

a) li e estou ciente do disposto na Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008, e nas demais normas aplicáveis à utilização de animais em ensino e/ou pesquisa, especialmente as Resoluções Normativas do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal – CONCEA;

b) este estudo não é desnecessariamente duplicativo, possuindo mérito científico e a equipe participante deste projeto/aula foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo;

c) não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto.

Assinatura: ___________________________________

Data: _____ /_____ /_____

Ciência do Diretor da Unidade

Nome do Diretor da Unidade:

Data:

Assinatura do Diretor da Unidade:

Encaminhar em 2 vias.

A critério da CEUA, poderá ser solicitado o projeto, respeitando confidencialidade e conflito de interesses.

Quando cabível, anexar o termo de consentimento livre e esclarecido do proprietário ou responsável pelo animal.

19. RESOLUÇÃO DA COMISSÃO

A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de _____ /_____ /_____ , APROVOU os procedimentos éticos apresentados neste Protocolo.

Assinatura: ___________________________________

Coordenador da Comissão

A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de _____/____/____, emitiu o parecer em anexo e retorna o Protocolo para sua revisão.

Assinatura: ___________________________________

Coordenador da Comissão

* GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA

GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.: observação e exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou intramuscular de substâncias que não causem reações adversas perceptíveis; eutanásia por métodos aprovados após anestesia ou sedação; deprivação alimentar ou hídrica por períodos equivalentes à deprivação na natureza).

GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.: procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de contenção e imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais de compostos químicos que não causem reações adversas graves).

GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária (ex.: procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física por várias horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor; exposição a estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade leve; exposição a níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro da função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como a intracardíaca e intracerebral).

GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais não sedados).