MINISTÉRIO DA SAÚDE - Conselho Nacional de Saúde - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS ( versão outubro/99 ) Para preencher o documento, use as indicações da página 2. |
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1. Projeto de Pesquisa:
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2. Área do Conhecimento (Ver relação no verso) |
3. Código: |
4. Nível: ( Só áreas do conhecimento 4 ) |
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5. Área(s) Temática(s) Especial (s) (Ver fluxograma no verso) |
6. Código(s): |
7. Fase: (Só área temática 3) I ( ) II ( )III ( ) IV ( ) |
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8. Unitermos: ( 3 opções ) |
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SUJEITOS DA PESQUISA |
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9. Número de sujeitosNo Centro : Total: |
10. Grupos Especiais : <18 anos ( ) Portador de Deficiência Mental ( ) Embrião /Feto ( ) Relação de Dependência (Estudantes , Militares, Presidiários, etc ) ( ) Outros ( ) Não se aplica ( ) |
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PESQUISADOR RESPONSÁVEL |
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11. Nome: |
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12. Identidade: |
13. CPF.: |
19. Endereço (Rua, n.ş ): |
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14. Nacionalidade: |
15. Profissão: |
20. CEP: |
21. Cidade: |
22. U.F. |
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16. Maior Titulação: |
17. Cargo |
23. Fone: |
24. Fax |
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18. Instituição a que pertence: |
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25. Email: |
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Termo de Compromisso: Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favoráveis ou não. Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima.Data: _______/_______/_______ ______________________________________ Assinatura |
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INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADO |
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26. Nome: |
29. Endereço (Rua, nş): |
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27. Unidade/Órgão: |
30. CEP: |
31. Cidade: |
32. U.F. |
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28. Participação Estrangeira: Sim ( ) Não ( ) |
33. Fone: |
34. Fax.: |
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35. Projeto Multicêntrico: Sim ( ) Não ( ) Nacional ( ) Internacional ( ) ( Anexar a lista de todos os Centros Participantes no Brasil ) |
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Termo de Compromisso ( do responsável pela instituição ) : Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas Complementares e como esta instituição tem condições para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execuçãoNome:_______________________________________________________ Cargo________________________ Data: _______/_______/_______ ___________________________________ Assinatura |
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PATROCINADOR Não se aplica ( ) |
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36. Nome: |
39. Endereço |
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37. Responsável: |
40. CEP: |
41. Cidade: |
42. UF |
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38. Cargo/Função: |
43. Fone: |
44. Fax: |
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COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP |
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45. Data de Entrada:_____/_____/_____ |
46. Registro no CEP: |
47. Conclusão: Aprovado ( )Data: ____/_____/_____ |
48. Não Aprovado ( )Data: _____/_____/_____ |
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49. Relatório(s) do Pesquisador responsável previsto(s) para:Data: _____/_____/____ Data: _____/_____/_____ |
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Encaminho a CONEP: 50. Os dados acima para registro ( ) 51. O projeto para apreciação ( ) 52. Data: _____/_____/_____ |
53. Coordenador/Nome________________________________ Assinatura |
Anexar o parecer consubstanciado |
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COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA - CONEP |
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54. Nş Expediente :55. Processo : |
56. Data Recebimento : |
57. Registro na CONEP: |
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58. Observações: |
FLUXOGRAMA PARA PESQUISAS ENVOLVENDO SERES HUMANOS (JAN/99)
olumn bxcolumn olumn xcolumn |
CEP Aprovação |
olumn
GRUPO I Código - Áreas Temáticas Especiais |
GRUPO II Código - Área Temática Especial |
GRUPO III Todos os outros que não se enquadremem áreas temáticas especiais |
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xcolumn olumn pbxcolumn I . 1. Genética HumanaI . 2. Reprodução Humana I.. 4. Novos Equip, insumos e dispositivos(*) I. 5. Novos procedimentos I. 6. Populações Indígenas I. 7. Biossegurança I. 8. Pesquisas com cooperação estrangeira I. 9. A critério do CEP |
II. 3. Novos Fármacos, Vacinas eTestes Diagnósticos (*) |
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column bxcolumn column column pbxcolumn xcolumn column Enviar:- Protocolo completo - Folha de Rosto - Parecer Consubstanciado |
Enviar: - Folha de Rosto - Parecer Consubstanciado djustright (para acompanhamento)
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Enviar: Relatório Trimestral com Folhas de Rosto |
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CONEP |
CÓDIGO ÁREAS DO CONHECIMENTO ( Folha de Rosto Campos 2 e 3 )
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2 - CIÊNCIAS BIOLÓGICAS (*) 2.01 - BIOLOGIA GERAL 2.02 - GENÉTICA 2.03 - BOTANICA 2.04 - ZOOLOGIA 2.05 - ECOLOGIA 2.06 - MORFOLOGIA 2.07 - FISIOLOGIA 2.08 - BIOQUÍMICA 2.09 - BIOFÍSICA 2.10 - FARMACOLOGIA 2.11 - IMUNOLOGIA 2.12 - MICROBIOLOGIA 2.13 - PARASITOLOGIA 2.14 - TOXICOLOGIA |
3 - ENGENHARIAS 3.01 - ENGENHARIA CIVIL 3.02 - ENGENHARIA DE MINAS 3.03 - ENGENHARIA DE MATERIAIS E METALÚRGICA 3.04 - ENGENHARIA ELÉTRICA 3.05 - ENGENHARIA MECÂNICA 3.06 - ENGENHARIA QUÍMICA 3.07 - ENGENHARIA SANITÁRIA 3.08 - ENGENHARIA DE PRODUÇÃO 3.09 - ENGENHARIA NUCLEAR 3.10 - ENGENHARIA DE TRANSPORTES 3.11 - ENGENHARIA NAVAL E OCEÂNICA 3.12 - ENGENHARIA AEROESPACIAL |
4 - CIÊNCIAS DA SAÚDE (*) 4.01 MEDICINA 4.02 ODONTOLOGIA 4.03 FARMÁCIA 4.04 ENFERMAGEM 4.05 NUTRIÇÃO 4.06 - SAÚDE COLETIVA 4.07 FONOAUDIOLOGIA 4.08 FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL 4.09 EDUCAÇÃO FÍSICA |
5 - CIÊNCIAS AGRÁRIAS 5.01 - AGRONOMIA 5.02 - RECURSOS FLORESTAIS E ENGENHARIA FLORESTAL 5.03 - ENGENHARIA AGRÍCOLA 5.04 - ZOOTECNIA 5.05 - MEDICINA VETERINÁRIA 5.06 - RECURSOS PESQUEIROS E ENGENHARIA DE PESCA 5.07 - CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE ALIMENTOS
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6 - CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS 6.01 - DIREITO 6.02 - ADMINISTRAÇÃO 6.03 - ECONOMIA 6.04 - ARQUITETURA E URBANISMO 6.05 - PLANEJAMENTO URBANO E REGIONAL 6.06 - DEMOGRAFIA 6.07 - CIÊNCIA DA INFORMAÇÃO 6.08 - MUSEOLOGIA 6.09 - COMUNICAÇÃO 6.10 - SERVIÇO SOCIAL 6.11 - ECONOMIA DOMÉSTICA 6.12 - DESENHO IDUSTRIAL 6.13 - TURISMO |
7 - CIÊNCIAS HUMANAS 7.01 FILOSOFIA 7.02 SOCIOLOGIA 7.03 ANTROPOLOGIA 7.04 ARQUEOLOGIA 7.05 HISTÓRIA 7.06 GEOGRAFIA 7.07 PSICOLOGIA 7.08 EDUCAÇÃO 7.09 - CIÊNCIA POLÍTICA 7.10 TEOLOGIA |
8 - LINGÜÍSTICA, LETRAS E ARTES 8.01 - LINGÜÍSTICA 8.02 - LETRAS 8.03 - ARTES
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(*) NÍVEL : ( Folha de Rosto Campo 4 )(P) Prevenção (D) Diagnóstico (T) Terapêutico (E) Epidemiológico (N) Não se aplica |
(*) OBS:
- As pesquisas das áreas temáticas 3 e 4 ( novos fárrmacos e novos equipamentos ) que dependem de licença de importação da ANVS/MS, devem obedecer ao seguinte fluxo- Os projetos da área 3 que se enquadrarem simultaneamente em outras áreas que dependam da aprovação da CONEP, e os da área 4 devem ser enviados à CONEP, e esta os enviará à ANVS/MS com seu parecer.- Os projetos exclusivos da área 3 aprovados no CEP ( Res. CNS 251/97 item V.2 ) deverão ser enviados à ANVS pelo patrocinador ou pesquisador.