ANEXO I – IN PROGEP 003/2011

TIPO DO BEM (1)

DESCRIÇÃO DO BEM (2)

VALOR DE

AQUISIÇÃO (3)

DATA DE

AQUISIÇÃO (4)

VALOR VENAL ATUALIZADO (5)

VALOR DO BEM AO FINAL DO EXERCÍCIO (6)

VALOR DO BEM AO FINAL DO EXERCÍCIO ANTERIOR (7)

I - PATRIMÔNIO DO DECLARANTE

Observações:

(1) Para cada bem, informar um único tipo: imóvel, móvel, semovente, veículo terreste, embarcação, aeronave, títulos ou valores mobiliários, aplicação financeira, depósitos em conta bancária.

(2) Para cada bem, informar as características que o descrevem ou identificam.

(3) Para cada bem, informar o valor de aquisição constante no instrumento de transferência de propriedade ou do ato que transferiu tal direito, expresso em moeda nacional, se adquirido no Brasil, ou na moeda do país onde o bem foi adquirido.

(4) Para cada bem, informar a data de aquisição constante no instrumento de transferência de propriedade ou do ato que transferiu tal direito.

(5) Para cada bem, quando não for possível informar o valor de aquisição, informar o valor de venda atualizado até a data do último mês que integra o período relativo à DBR.

(6) Para cada bem, informar o valor de aquisição, caso o bem integre o patrimônio ao final do exercício financeiro a que se refere a DBR; caso contrário, informar zero.

(7) Para cada bem, informar o valor de aquisição, caso o bem integre o patrimônio ao final do exercício financeiro anterior ao que se refere a DBR; caso contrário, informar zero.

II - DÍVIDAS E ÔNUS DO DECLARANTE

DÍVIDAS/ÔNUS DO EXERCÍCIO (1)

DÍVIDAS/ÔNUS

DO EXERCÍCIO ANTERIOR (2)

Observações:

(1) Informar o total das dívidas ou ônus a gravar o patrimônio declarado no final do exercício financeiro a que se refere a DBR.

(2) Informar o total das dívidas ou ônus a gravar o patrimônio declarado no final do exercício financeiro anterior ao que se refere a DBR.

III - RENDIMENTOS DO DECLARANTE

RENDIMENTO TRIBUTÁVEL (1)
RENDIMENTO NÃO TRIBUTÁVEL (2)
RENDIMENTO SUJEITO À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (3)
RENDIMENTO DO CÔNJUGE (4)
IMPOSTO PAGO (5)
IMPOSTO PAGO SOBRE GANHO DE CAPITAL (6)
RESULTADO NEGATIVO DA ATIVIDADE RURAL (7)
OUTROS PAGAMENTOS (8)

Observações:

(1) Informar o total de rendimento tributável obtido no exercício financeiro a que se refere a DBR que compõe a base de cálculo para fins de apuração do imposto pago a título de IRPF.

(2) Informar o total de rendimento não tributável obtido no exercício financeiro a que se refere a DBR.

(3) Informar o total de rendimento sujeito à tributação exclusiva obtido no exercício financeiro a que se refere a DBR.

(4) Informar o total geral de rendimentos obtido pelo cônjuge no exercício financeiro a que se refere a DBR, quando for o caso.

(5) Informar o total de imposto pago a título de IRPF no exercício financeiro a que se refere a DBR.

(6) Informar o total de imposto pago sobre o ganho de capital aferido no exercício financeiro a que se refere a DBR.

(7) Informar o prejuízo apurado com atividade rural, quando for o caso.

(8) Informar outros pagamentos efetuados no exercício financeiro a que se refere a DBR.

IV - INFORMAÇÕES PRESTADAS À RFB

Declaro que as informações constantes do presente formulário são as mesmas constantes da Declaração Anual de Ajuste de Renda Pessoa Física apresentada à Receita Federal do Brasil, relativa ao exercício financeiro de _______(1).

Número do recibo de entrega da Declaração Anual de Ajuste de Renda Pessoa Física apresentada à Receita Federal do Brasil: ___________________________________________(2).

Observações:

(1) Informar o exercício financeiro a que se refere a Declaração Anual de ajuste de Renda Pessoa Física apresentada à Receita Federal do Brasil e que serviu de base para a elaboração da DBR.

(2) Informar o número do recibo de entrega da Declaração Anual de ajuste de Renda Pessoa Física apresentada à Receita Federal do Brasil.

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Local e data

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ASSINATURA

Autoridade / Servidor