| FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
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 PC Nš .........................../200......... 
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 LR Nš ......................../......................... RPA Nš ..................../.......................... | 
| IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR/BENEFICIÁRIO Nome: Matricula SIAPE: Unidade: órgão de exercício: | 
| IDENTIFICAÇÃO DO AFASTAMENTO Autorização do Afastamento (nome completo): Percurso: Saída ............/......../.......... Chegada .........../........../ .......... Diárias recebidas para ...........dias. | 
| DESCRIÇÃO SUSCINTA DA VIAGEM | |||||
| Data | Atividades 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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| Recebi a importância constante na proposta de concessão de diárias/passagens/taxa de inscrição, devendo apresentar comprovantes, caso concedido passagens terrestres, aéreas e/ou taxa de inscrição ou devolver numerário não utilizado, inclusive de diárias, referente aos créditos efetuados, no prazo de 05 (cinco) dias úteis após o término do evento. Outrossim, autorizo que me sejam descontados em folha de pagamento os valores não devidamente comprovados. 
 
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via única - SAFC