IDENTIFICAÇÃO
DO PROJETO |
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1.
Título do Projeto de Pesquisa: |
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2.
Área do Conhecimento do CNPq (acessar http://www.cnpq.br/areasconhecimento
) |
3.
Código da área do CNPq |
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4.
Palavras chave (3) |
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SUJEITOS
DA PESQUISA |
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5.
Número de animais (aproximado, quando cabível) |
6.
Nível taxonômico mais baixo possível |
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PESQUISADOR RESPONSÁVEL |
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7. Nome: |
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8. Identidade: |
9. CPF: |
10.
Nacionalidade
: |
11.
Profissão: |
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12.
Maior
titulação: |
13.
Instituição a
que pertence : |
14.
Cargo: |
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15. Endereço de trabalho (Rua,
nº, complemento): |
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16. Cidade/U.F.: |
17. Telefone: |
18.
Fax: |
19. Email do pesquisador: |
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Termo
de Compromisso:
Declaro que conheço e cumprirei os princípios da ética em pesquisa com
animais vigentes na FURG e no país (anexo IV - Art. 14, anexo V e anexo VI).
Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para
os fins previstos no protocolo. Aceito as responsabilidades pela condução
científica do projeto acima. Data:
_______/_______/_______ ____________________________________________
Assinatura |
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INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADA A
PESQUISA |
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20. Nome: |
21.
Endereço (Rua,
nº, complemento): |
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22. Unidade/Órgão: |
23.
CEP: |
24.
Cidade/U.F.: |
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24.
Participação
Estrangeira: Sim (
) Não (
) |
25.
Telefone: |
26.
Fax: |
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27.
Projeto Multicêntrico: Sim ( ) Não ( )
Nacional ( ) Internacional ( ) ( Anexar a lista de todos os
Centros Participantes no Brasil ) |
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28.Termo
de Compromisso ( do responsável pela Unidade/órgão): Declaro que tenho
conhecimento do projeto supra referido e que a Unidade tem condições para o
desenvolvimento do mesmo. Autorizo sua execução. Nome/Assinatura:
___________________________________________________________________________ Diretor da
Unidade/órgão
Data: _______/_______/_______
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FINANCIAMENTO Não se aplica ( ) |
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29. Agências de fomento: CAPES ( )
CNPq ( ) FAPERGS ( ) |
30. Recursos próprios: ( ) |
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31.
Iniciativa privada: (especifique) |
32.
Outros (especifique) |
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COMITÊ DE ÉTICA EM O USO ANIMAL-
CEUA-FURG |
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33.
Data de Entrada: _____/_____/_____ |
34.
Número de
Registro: |
35.
Aprovado
( ) Não aprovado ( ) Pendente ( ) Data: ____/____/____ |
36.
Aprovado (
) Não aprovado ( ) Pendente ( ) Data: ____/____/____ |
37.
Aprovado
( ) Não aprovado ( ) Pendente ( ) Data: ___/____/____ |
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38. Relatório(s) do
Pesquisador responsável previsto(s) para:
Data: _____/_____/____ Data: _____/_____/_____ |
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39. Coordenador Nome/Assinatura |
40. Observações |
Parecer consubstanciado anexo Sim (
) Não ( )
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