IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO

1. Título do Projeto de Pesquisa:

 

2. Área do Conhecimento do CNPq (acessar http://www.cnpq.br/areasconhecimento

)

 

3. Código da área do CNPq

4. Palavras chave (3)

SUJEITOS DA PESQUISA

5. Número de animais (aproximado, quando cabível)

6. Nível taxonômico mais baixo possível

PESQUISADOR RESPONSÁVEL

7. Nome:

 

8. Identidade:

9. CPF:

10. Nacionalidade :

 

11. Profissão:

 

12. Maior titulação:

13. Instituição a que pertence                :

14. Cargo:

15. Endereço de trabalho (Rua, nº, complemento):

 

16. Cidade/U.F.:

17. Telefone:

18. Fax:

19. Email do pesquisador:

Termo de Compromisso: Declaro que conheço e cumprirei os princípios da ética em pesquisa com animais vigentes na FURG e no país (anexo IV - Art. 14, anexo V e anexo VI). Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo. Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima.

 

Data: _______/_______/_______                                                                       ____________________________________________

                                                                                                                                                                Assinatura

INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADA A PESQUISA

20. Nome:

21. Endereço (Rua, nº, complemento):

 

22. Unidade/Órgão:

23. CEP:

24. Cidade/U.F.:

 

24. Participação Estrangeira:  Sim  (   )      Não  (   )

25. Telefone:

26. Fax:

27. Projeto Multicêntrico: Sim (   )     Não (   )    Nacional (   )    Internacional  (   )         ( Anexar a lista de todos os Centros Participantes no Brasil )

28.Termo de Compromisso ( do responsável pela Unidade/órgão): Declaro que tenho conhecimento do projeto supra referido e que a Unidade tem condições para o desenvolvimento do mesmo. Autorizo sua execução.

 

Nome/Assinatura: ___________________________________________________________________________

                                                                           Diretor da Unidade/órgão                                                               Data: _______/_______/_______                 

                                                                                                                                    

              FINANCIAMENTO                      Não se aplica (    )

29.  Agências de fomento: CAPES (  )  CNPq (  ) FAPERGS (  )

30.  Recursos próprios: (  )

 

31. Iniciativa privada: (especifique)

32. Outros (especifique)

COMITÊ DE ÉTICA EM O USO ANIMAL- CEUA-FURG

33.  Data de Entrada:

_____/_____/_____

34. Número de Registro:

35. Aprovado (  )

Não aprovado (  )

Pendente (  )

Data:  ____/____/____

36.  Aprovado (  )

Não aprovado ( )

Pendente (  )

Data: ____/____/____

37. Aprovado (  )

Não aprovado (  )

Pendente (  )

Data: ___/____/____

38. Relatório(s) do Pesquisador responsável previsto(s) para:

                                                                                                                        Data: _____/_____/____          Data: _____/_____/_____

39.  Coordenador

 

 

 

 Nome/Assinatura

 

40. Observações

 

 

      Parecer consubstanciado anexo

 

 

                   Sim (   )       Não (   )