ANEXO I

 

FORMULÁRIO UNIFICADO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO

 PARA USO DE ANIMAIS EM ENSINO E/OU PESQUISA

 

 

PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS

USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO

PROTOCOLO No

RECEBIDO EM: ____/____/______

 

 

 

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

Lista das DCBs disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf .

 

1. FINALIDADE

Ensino

 

Pesquisa

 

Treinamento

 

 

 

 

Início: ...../..../....

Término: ..../..../....

 

2. TÍTULO DO PROJETO/AULA PRÁTICA/TREINAMENTO

 

 

 

 

Área do conhecimento: _______________________________________________________

Lista das áreas do conhecimento disponível em: http://www.cnpq.br/areasconhecimento/index.htm .

3. RESPONSÁVEL

Nome completo

 

Instituição

 

Unidade

 

Departamento / Disciplina

 

 

 

 

Experiência Prévia:

Não

 

Sim

 

 

 

Quanto tempo? __________

Treinamento:

Não

 

Sim

 

 

 

Quanto tempo? __________

Vínculo com a Instituição:

Docente/Pesquisador

 

Téc. Nível Sup.

 

Jovem pesquisador/Pesquisador visitante

 

 

 

Telefone

 

E-mail

 

 

 

 

4. COLABORADORES (Utilize esta tabela para o preenchimento de um colaborador. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os colaboradores sejam contemplados.)

 

Nome completo

 

Instituição

 

Nível acadêmico

 

Experiência prévia (anos)

 

Treinamento (especificar)

 

Telefone

 

E-mail

 

 

 

5. RESUMO DO PROJETO/AULA

 

 

 

 

6. OBJETIVOS (na íntegra)

 

 

 

 

7. JUSTIFICATIVA

 

 

 

 

8. RELEVÂNCIA

 

 

 

 

9. MODELO ANIMAL

Espécie (nome vulgar, se existir): ________________________________________

Justificar o uso dos procedimentos e da espécie animal

 

 

 

 

9.1. PROCEDÊNCIA

Biotério, fazenda, aviário, etc.

 

 

 

 

Animal silvestre

 

 

 

Número de protocolo SISBIO: __________

 

Outra procedência?

 

 

 

Qual? __________

 

O animal é geneticamente modificado?

 

 

 

Número de protocolo CTNBio: __________

 

9.2. TIPO E CARACTERÍSTICA

Animal

Linhagem

Idade

Peso aprox.

Quantidade

M

F

M+F

Anfíbio

 

 

 

 

 

 

Ave

 

 

 

 

 

 

Bovino

 

 

 

 

 

 

Bubalino

 

 

 

 

 

 

Cão

 

 

 

 

 

 

Camundongo heterogênico

 

 

 

 

 

 

Camundongo isogênico

 

 

 

 

 

 

Camundongo Knockout

 

 

 

 

 

 

Camundongo transgênico

 

 

 

 

 

 

Caprino

 

 

 

 

 

 

Chinchila

 

 

 

 

 

 

Cobaia

 

 

 

 

 

 

Coelhos

 

 

 

 

 

 

Equídeo

 

 

 

 

 

 

Espécie silvestre brasileira

 

 

 

 

 

 

Espécie silvestre não-brasileira

 

 

 

 

 

 

Gato

 

 

 

 

 

 

Gerbil

 

 

 

 

 

 

Hamster

 

 

 

 

 

 

Ovino

 

 

 

 

 

 

Peixe

 

 

 

 

 

 

Primata não-humano

 

 

 

 

 

 

Rato heterogênico

 

 

 

 

 

 

Rato isogênico

 

 

 

 

 

 

Rato Knockout

 

 

 

 

 

 

Rato transgênico

 

 

 

 

 

 

Réptil

 

 

 

 

 

 

Suíno

 

 

 

 

 

 

Outra

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL:

 

 

 

 

9.3. MÉTODOS DE CAPTURA (somente em caso de uso de animais silvestres)

 

 

 

 

 

 

9.4. PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO/DELINEAMENTO EXPERIMENTAL

 

 

 

 

9.5. GRAU DE INVASIVIDADE*: __ (1, 2, 3 ou 4) (consultar a última página deste formulário)

Os materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros projetos? Quais? Se já aprovado pela CEUA, mencionar o número do protocolo.

 

 

 

 

9.6. CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO DOS ANIMAIS

o                  Alimentação

o                  Fonte de água

o                  Lotação - Número de animais/área

o                  Exaustão do ar: sim ou não

Comentar obrigatoriamente sobre os itens acima e as demais condições que forem particulares à espécie

 

 

 

 

 

 

Local onde será mantido o animal: ___________________________ (biotério, fazenda, aviário, etc.).

Curto

 

Longo

 

Ambiente de alojamento:

Gaiola

 

Jaula

 

Baia

 

Outros

 

 

 

 

Número de animais por gaiola/galpão: _____

Tipo de cama (maravalha, estrado ou outro): _____________________

10. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS DO PROJETO/AULA

          10.1. ESTRESSE/DOR INTENCIONAL NOS ANIMAIS

Não

 

Sim

 

 

 

 

(Se “sim”, JUSTIFIQUE.)

ESTRESSE:

DOR:

RESTRIÇÃO HÍDRICA/ALIMENTAR:

OUTROS:

 

 

10.2. USO DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS

Sim

 

Não

 

 

 

 

Fármaco

 

Dose (UI ou mg/kg)

 

Via de administração

 

 

 

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

 

(Em caso de não-uso, JUSTIFIQUE.)

 

 

 

 

 

          10.3. USO DE RELAXANTE MUSCULAR

Sim

 

Não

 

 

 

 

Fármaco

 

Dose (UI ou mg/kg)

 

Via de administração

 

 

 

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

          10.4. USO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS

Sim

 

Não

 

 

 

Justifique em caso negativo:

 

 

 

 

Fármaco

 

Dose (UI ou mg/kg)

 

Via de administração

 

Frequência

 

 

 

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

 

10.5. IMOBILIZAÇÃO DO ANIMAL

Sim

 

Não

 

 

 

Indique o tipo em caso positivo:

 

 

 

 

          10.6. CONDIÇÕES ALIMENTARES

10.6.1. JEJUM:

Sim

 

Não

 

 

 

Duração em horas: __________

10.6.2. Restrição Hídrica:

Sim

 

Não

 

 

 

Duração em horas: __________

10.7. CIRURGIA

Sim

 

Não

 

 

 

Única

 

Múltipla

 

 

 

 

Qual(is)?

 

 

 

No mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes? __________

 

10.8. Pós-OPERATÓRIO

10.8.1. OBSERVAÇÃO DA RECUPERAÇÃO

Sim

 

Não

 

 

 

Período de observação (em horas): __________

 

10.8.2. USO DE ANALGESIA

Sim

 

Não

 

 

 

Justificar o NÃO-uso de analgesia pós-operatório, quando for o caso:

 

 

 

 

Fármaco

 

Dose (UI ou mg/kg)

 

Via de administração

 

Frequência

 

Duração

 

 

 

Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

10.8.3. OUTROS CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Sim

 

Não

 

 

 

 

Descrição:

 

 

 

 

10.9. EXPOSIÇÃO / INOCULAÇÃO / ADMINISTRAÇÃO

Sim

 

Não

 

 

 

 

Fármaco/Outros

 

Dose

 

Via de administração

 

Frequência

 

 

 

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).

11. EXTRAÇÃO DE MATERIAIS BIOLÓGICOS

Sim

 

Não

 

 

 

 

Material biológico

 

Quantidade da amostra

 

Frequência

 

Método de coleta

 

 

 

Utilize esta tabela para o preenchimento de um material biológico. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os materiais sejam contemplados.

 

 

12. FINALIZAÇÃO

 

12.1. MÉTODO DE INDUÇÃO DE MORTE

Descrição

 

Substância, dose, via

 

 

 

 

Caso método restrito, justifique:

 

 

 

 

12.2. DESTINO DOS ANIMAIS APÓS O EXPERIMENTO

 

 

 

 

12.3. Forma de descarte da carcaça

 

 

 

 

13. RESUMO DO PROCEDIMENTO (relatar todos os procedimentos com os animais)

 

 

 

 

14. TERMO DE RESPONSABILIDADE

 

(LEIA CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR)

Eu, ________________________________________ (nome do responsável), certifico que:

a)                                          li o disposto na Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008, e nas demais normas aplicáveis à utilização de animais em ensino e/ou pesquisa, especialmente as Resoluções Normativas do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal – CONCEA;

b)                                         este estudo não é desnecessariamente duplicativo, possuindo mérito científico e a equipe participante deste projeto/aula foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo;

c)                                          não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto.

 

Assinatura: ___________________________________

Data: _____ /_____ /_____

 

 

 

Encaminhar em 2 vias.

A critério da CEUA, poderá ser solicitado o projeto, respeitando confidencialidade e conflito de interesses.

Quando cabível, anexar o termo de consentimento livre e esclarecido do proprietário ou responsável pelo animal.

 

 

15. RESOLUÇÃO DA COMISSÃO

A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de _____ /_____ /_____ , APROVOU os procedimentos éticos apresentados neste Protocolo.

 

Assinatura: ___________________________________

Coordenador da Comissão

 

 

 

A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de _____/____/____, emitiu o parecer em anexo e retorna o Protocolo para sua revisão.

 

Assinatura: ___________________________________

Coordenador da Comissão

 

 

 

* GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA

GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.: observação e exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou intramuscular de substâncias que não causem reações adversas perceptíveis; eutanásia por métodos aprovados após anestesia ou sedação; deprivação alimentar ou hídrica por períodos equivalentes à deprivação na natureza).

GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.: procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de contenção e imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais de compostos químicos que não causem reações adversas graves).  

GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária (ex.: procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física por várias horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor; exposição a estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade leve; exposição a níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro da função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como a intracardíaca e intracerebral).

GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais não sedados).