ANEXO
I
FORMULÁRIO
UNIFICADO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO
PARA USO DE ANIMAIS EM ENSINO E/OU PESQUISA
PROTOCOLO
PARA USO DE ANIMAIS |
USO
EXCLUSIVO DA COMISSÃO PROTOCOLO
No RECEBIDO
EM: ____/____/______ |
No
campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com
suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum
Internacional (DCI).
Lista
das DCBs disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf
.
1.
FINALIDADE
Ensino |
|
Pesquisa |
|
Treinamento |
|
Início:
...../..../....
Término:
..../..../....
2.
TÍTULO DO PROJETO/AULA PRÁTICA/TREINAMENTO
|
Área
do conhecimento: _______________________________________________________
Lista
das áreas do conhecimento disponível em: http://www.cnpq.br/areasconhecimento/index.htm
.
3.
RESPONSÁVEL
Nome completo |
|
Instituição |
|
Unidade |
|
Departamento /
Disciplina |
|
Experiência
Prévia:
Não |
|
Sim |
|
Quanto
tempo? __________
Treinamento:
Não |
|
Sim |
|
Quanto
tempo? __________
Vínculo
com a Instituição:
Docente/Pesquisador |
|
Téc. Nível
Sup. |
|
Jovem
pesquisador/Pesquisador visitante |
|
Telefone |
|
E-mail |
|
4.
COLABORADORES (Utilize esta
tabela para o preenchimento de um colaborador. Copie, cole e preencha a tabela,
quantas vezes forem necessárias, até que todos os colaboradores sejam
contemplados.)
Nome completo |
|
Instituição |
|
Nível
acadêmico |
|
Experiência
prévia (anos) |
|
Treinamento
(especificar) |
|
Telefone |
|
E-mail |
|
5.
RESUMO DO PROJETO/AULA
|
6.
OBJETIVOS (na íntegra)
|
7.
JUSTIFICATIVA
|
8.
RELEVÂNCIA
|
9.
MODELO ANIMAL
Espécie
(nome vulgar, se existir): ________________________________________
Justificar
o uso dos procedimentos e da espécie animal
|
9.1.
PROCEDÊNCIA
Biotério,
fazenda, aviário, etc. |
|
Animal
silvestre |
|
Número
de protocolo SISBIO: __________
Outra
procedência? |
|
Qual?
__________
O animal é
geneticamente modificado? |
|
Número
de protocolo CTNBio: __________
9.2.
TIPO E CARACTERÍSTICA
Animal |
Linhagem |
Idade |
Peso
aprox. |
Quantidade |
||
M |
F |
M+F |
||||
Anfíbio |
|
|
|
|
|
|
Ave |
|
|
|
|
|
|
Bovino |
|
|
|
|
|
|
Bubalino |
|
|
|
|
|
|
Cão |
|
|
|
|
|
|
Camundongo
heterogênico |
|
|
|
|
|
|
Camundongo
isogênico |
|
|
|
|
|
|
Camundongo
Knockout |
|
|
|
|
|
|
Camundongo
transgênico |
|
|
|
|
|
|
Caprino |
|
|
|
|
|
|
Chinchila |
|
|
|
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|
|
Cobaia |
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|
Coelhos |
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|
|
|
|
Equídeo |
|
|
|
|
|
|
Espécie
silvestre brasileira |
|
|
|
|
|
|
Espécie
silvestre não-brasileira |
|
|
|
|
|
|
Gato |
|
|
|
|
|
|
Gerbil |
|
|
|
|
|
|
Hamster |
|
|
|
|
|
|
Ovino |
|
|
|
|
|
|
Peixe |
|
|
|
|
|
|
Primata
não-humano |
|
|
|
|
|
|
Rato
heterogênico |
|
|
|
|
|
|
Rato
isogênico |
|
|
|
|
|
|
Rato
Knockout |
|
|
|
|
|
|
Rato
transgênico |
|
|
|
|
|
|
Réptil |
|
|
|
|
|
|
Suíno |
|
|
|
|
|
|
Outra |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL: |
|
9.3.
MÉTODOS DE CAPTURA (somente em caso de uso de animais silvestres)
|
9.4.
PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO/DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
|
9.5.
GRAU DE INVASIVIDADE*: __ (1, 2, 3 ou 4)
(consultar a última página deste
formulário)
Os
materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros projetos? Quais?
Se já aprovado pela CEUA, mencionar o número do protocolo.
|
9.6.
CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO DOS ANIMAIS
o
Alimentação
o
Fonte
de água
o
Lotação
- Número de animais/área
o
Exaustão do ar: sim ou não
Comentar
obrigatoriamente sobre os itens acima e as demais condições que forem
particulares à espécie
|
Local
onde será mantido o animal: ___________________________ (biotério, fazenda,
aviário, etc.).
Curto |
|
Longo |
|
Ambiente
de alojamento:
Gaiola |
|
Jaula |
|
Baia |
|
Outros |
|
Número
de animais por gaiola/galpão: _____
Tipo
de cama (maravalha, estrado ou outro): _____________________
10.
PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS DO PROJETO/AULA
10.1. ESTRESSE/DOR INTENCIONAL NOS
ANIMAIS
Não |
|
Sim |
|
(Se
“sim”, JUSTIFIQUE.) ESTRESSE: DOR: RESTRIÇÃO
HÍDRICA/ALIMENTAR: OUTROS: |
10.2.
USO DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS
Sim |
|
Não |
|
Fármaco |
|
Dose (UI ou
mg/kg) |
|
Via de
administração |
|
Utilize
esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a
tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam
contemplados.
No
campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com
suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum
Internacional (DCI).
(Em
caso de não-uso, JUSTIFIQUE.) |
10.3. USO DE RELAXANTE MUSCULAR
Sim |
|
Não |
|
Fármaco |
|
Dose (UI ou
mg/kg) |
|
Via de
administração |
|
Utilize
esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a
tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam
contemplados.
No
campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com
suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum
Internacional (DCI).
10.4. USO DE
FÁRMACOS ANALGÉSICOS
Sim |
|
Não |
|
Justifique
em caso negativo:
|
Fármaco |
|
Dose (UI ou
mg/kg) |
|
Via de
administração |
|
Frequência |
|
Utilize
esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a
tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam
contemplados.
No
campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com
suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum
Internacional (DCI).
10.5.
IMOBILIZAÇÃO DO ANIMAL
Sim |
|
Não |
|
Indique
o tipo em caso positivo:
|
10.6. CONDIÇÕES ALIMENTARES
10.6.1.
JEJUM:
Sim |
|
Não |
|
Duração
em horas: __________
10.6.2. Restrição Hídrica:
Sim |
|
Não |
|
Duração
em horas: __________
10.7.
CIRURGIA
Sim |
|
Não |
|
Única |
|
Múltipla |
|
Qual(is)?
|
No
mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes? __________
10.8. Pós-OPERATÓRIO
10.8.1. OBSERVAÇÃO DA RECUPERAÇÃO
Sim |
|
Não |
|
Período
de observação (em horas): __________
10.8.2.
USO DE ANALGESIA
Sim |
|
Não |
|
Justificar
o NÃO-uso de analgesia pós-operatório, quando for o caso:
|
Fármaco |
|
Dose (UI ou
mg/kg) |
|
Via de
administração |
|
Frequência |
|
Duração |
|
Utilize
esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a
tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os fármacos sejam
contemplados.
No
campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com
suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum
Internacional (DCI).
10.8.3.
OUTROS CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Sim |
|
Não |
|
Descrição:
|
10.9.
EXPOSIÇÃO / INOCULAÇÃO / ADMINISTRAÇÃO
Sim |
|
Não |
|
Fármaco/Outros |
|
Dose |
|
Via de
administração |
|
Frequência |
|
No
campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com
suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum
Internacional (DCI).
11.
EXTRAÇÃO DE MATERIAIS BIOLÓGICOS
Sim |
|
Não |
|
Material
biológico |
|
Quantidade da
amostra |
|
Frequência |
|
Método de
coleta |
|
Utilize
esta tabela para o preenchimento de um material biológico. Copie, cole e
preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias, até que todos os materiais
sejam contemplados.
12.
FINALIZAÇÃO
12.1.
MÉTODO DE INDUÇÃO DE MORTE
Descrição |
|
Substância,
dose, via |
|
Caso
método restrito, justifique:
|
12.2.
DESTINO DOS ANIMAIS APÓS O EXPERIMENTO
|
12.3.
Forma de descarte da carcaça
|
13.
RESUMO DO PROCEDIMENTO (relatar todos os procedimentos com os animais)
|
14.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
(LEIA
CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR)
Eu,
________________________________________ (nome do responsável), certifico
que: a)
li o
disposto na Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008, e nas demais normas
aplicáveis à utilização de animais em ensino e/ou pesquisa, especialmente as
Resoluções Normativas do Conselho Nacional de Controle de Experimentação
Animal – CONCEA; b)
este
estudo não é desnecessariamente duplicativo, possuindo mérito científico e a
equipe participante deste projeto/aula foi treinada e é competente para
executar os procedimentos descritos neste protocolo; c)
não
existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao
projeto. Assinatura: ___________________________________ Data:
_____ /_____ /_____ |
Encaminhar
em 2 vias.
A
critério da CEUA, poderá ser solicitado o projeto, respeitando
confidencialidade e conflito de interesses.
Quando
cabível, anexar o termo de consentimento livre e esclarecido do proprietário ou
responsável pelo animal.
15.
RESOLUÇÃO DA COMISSÃO
A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua
reunião de _____ /_____ /_____ , APROVOU os procedimentos éticos apresentados
neste Protocolo. Assinatura: ___________________________________ Coordenador da
Comissão |
A Comissão de
Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de _____/____/____, emitiu o
parecer em anexo e retorna o Protocolo para sua revisão. Assinatura: ___________________________________ Coordenador da
Comissão |
*
GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA
GI1
= Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.:
observação e exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal,
subcutânea, ou intramuscular de substâncias que não causem reações adversas
perceptíveis; eutanásia por métodos aprovados após anestesia ou sedação;
deprivação alimentar ou hídrica por períodos equivalentes à deprivação na
natureza).
GI2
= Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.:
procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves
de contenção e imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais
de compostos químicos que não causem reações adversas graves).
GI3
= Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade
intermediária (ex.: procedimentos cirúrgicos invasivos
conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física por várias horas;
indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor; exposição a
estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de
intensidade leve; exposição a níveis de radiação e compostos químicos que
provoquem prejuízo duradouro da função sensorial e motora; administração de
agentes químicos por vias como a intracardíaca e intracerebral).
GI4
= Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.:
Indução de trauma a animais não sedados).