MINISTÉRIO DA SAÚDE - Conselho Nacional de Saúde - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP
FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS

( versão outubro/99 ) Para preencher o documento, use as indicações da página 2.

1. Projeto de Pesquisa:

2. Área do Conhecimento (Ver relação no verso)

3. Código:

4. Nível: ( Só áreas do conhecimento 4 )

5. Área(s) Temática(s) Especial (s) (Ver fluxograma no verso)

6. Código(s):

7. Fase: (Só área temática 3) I ( ) II ( )

III ( ) IV ( )

8. Unitermos: ( 3 opções )

SUJEITOS DA PESQUISA

9. Número de sujeitos

No Centro : Total:

10. Grupos Especiais : <18 anos ( ) Portador de Deficiência Mental ( ) Embrião /Feto ( ) Relação de Dependência (Estudantes , Militares, Presidiários, etc ) ( ) Outros ( ) Não se aplica ( )

PESQUISADOR RESPONSÁVEL

11. Nome:

12. Identidade:

13. CPF.:

19.Endereço (Rua, n.º ):

14. Nacionalidade:

15. Profissão:

20. CEP:

21. Cidade:

22. U.F.

16. Maior Titulação:

17. Cargo

23. Fone:

24. Fax

18. Instituição a que pertence:

25. Email:

Termo de Compromisso: Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favoráveis ou não. Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima.

Data: _______/_______/_______ ______________________________________

Assinatura

INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADO

26. Nome:

29. Endereço (Rua, nº):

27. Unidade/Órgão:

30. CEP:

31. Cidade:

32. U.F.

28. Participação Estrangeira: Sim ( ) Não ( )

33. Fone:

34. Fax.:

35. Projeto Multicêntrico: Sim ( ) Não ( ) Nacional ( ) Internacional ( ) ( Anexar a lista de todos os Centros Participantes no Brasil )

Termo de Compromisso ( do responsável pela instituição ) :Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas Complementares e como esta instituição tem condições para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execução

Nome:_______________________________________________________ Cargo________________________

Data: _______/_______/_______ ___________________________________

Assinatura

PATROCINADOR Não se aplica ( )

36. Nome:

39. Endereço

37. Responsável:

40. CEP:

41. Cidade:

42. UF

38. Cargo/Função:

43. Fone:

44. Fax:

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP

45. Data de Entrada:

_____/_____/_____

46. Registro no CEP:

47. Conclusão: Aprovado ( )

Data: ____/_____/_____

48. Não Aprovado ( )

Data: _____/_____/_____

49. Relatório(s) do Pesquisador responsável previsto(s) para:

Data: _____/_____/____ Data: _____/_____/_____

Encaminho a CONEP:

50. Os dados acima para registro ( ) 51. O projeto para apreciação ( )

52. Data: _____/_____/_____

53. Coordenador/Nome

________________________________

Assinatura

Anexar o parecer consubstanciado

COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA - CONEP

54. Nº Expediente :

55. Processo :

56.Data Recebimento :

57. Registro na CONEP:

58. Observações:

FLUXOGRAMA PARA PESQUISAS ENVOLVENDO SERES HUMANOS (JAN/99)

olumn

bxcolumn olumn xcolumn

CEP Aprovação

olumn

GRUPO I

Código - Áreas Temáticas Especiais
GRUPO II

Código - Área Temática Especial
GRUPO III

Todos os outros que não se enquadrem

em áreas temáticas especiais

xcolumn olumn pbxcolumn I . 1. Genética Humana

I . 2. Reprodução Humana

I.. 4. Novos Equip, insumos e dispositivos^(*)

I. 5. Novos procedimentos

I. 6. Populações Indígenas

I. 7. Biossegurança

I. 8. Pesquisas com cooperação estrangeira

I. 9. A critério do CEP

II. 3. Novos Fármacos, Vacinas e

Testes Diagnósticos ^(*)

column bxcolumn column column

pbxcolumn xcolumn column
Enviar:

- Protocolo completo

- Folha de Rosto

- Parecer Consubstanciado
Enviar:

- Folha de Rosto

- Parecer Consubstanciado

djustright (para acompanhamento)

Enviar:

Relatório Trimestral com

Folhas de Rosto

CONEP

CÓDIGO – ÁREAS DO CONHECIMENTO ( Folha de Rosto Campos 2 e 3 )

CIÊNCIAS EXATAS E DA TERRA

– MATEMÁTICA
– PROBABILIDADE E ESTATÍSTICA
- CIÊNCIA DA COMPUTAÇÃO
- ASTRONOMIA
- FÍSICA
- QUÍMICA
- GEOCIÊNCIAS
- OCEANOGRAFIA

2 - CIÊNCIAS BIOLÓGICAS (*)

2.01 - BIOLOGIA GERAL

2.02 - GENÉTICA

2.03 - BOTANICA

2.04 - ZOOLOGIA

2.05 - ECOLOGIA

2.06 - MORFOLOGIA

2.07 - FISIOLOGIA

2.08 - BIOQUÍMICA

2.09 - BIOFÍSICA

2.10 - FARMACOLOGIA

2.11 - IMUNOLOGIA

2.12 - MICROBIOLOGIA

2.13 - PARASITOLOGIA

2.14 - TOXICOLOGIA

3 - ENGENHARIAS

3.01 - ENGENHARIA CIVIL

3.02 - ENGENHARIA DE MINAS

3.03 - ENGENHARIA DE MATERIAIS E METALÚRGICA

3.04 - ENGENHARIA ELÉTRICA

3.05 - ENGENHARIA MECÂNICA

3.06 - ENGENHARIA QUÍMICA

3.07 - ENGENHARIA SANITÁRIA

3.08 - ENGENHARIA DE PRODUÇÃO

3.09 - ENGENHARIA NUCLEAR

3.10 - ENGENHARIA DE TRANSPORTES

3.11 - ENGENHARIA NAVAL E OCEÂNICA

3.12 - ENGENHARIA AEROESPACIAL

4 - CIÊNCIAS DA SAÚDE (*)

4.01 – MEDICINA

4.02 – ODONTOLOGIA

4.03 – FARMÁCIA

4.04 – ENFERMAGEM

4.05 – NUTRIÇÃO

4.06 - SAÚDE COLETIVA

4.07 – FONOAUDIOLOGIA

4.08 – FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL

4.09 – EDUCAÇÃO FÍSICA

5 - CIÊNCIAS AGRÁRIAS

5.01 - AGRONOMIA

5.02 - RECURSOS FLORESTAIS E ENGENHARIA FLORESTAL

5.03 - ENGENHARIA AGRÍCOLA

5.04 - ZOOTECNIA

5.05 - MEDICINA VETERINÁRIA

5.06 - RECURSOS PESQUEIROS E ENGENHARIA DE PESCA

5.07 - CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE ALIMENTOS

6 - CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS

6.01 - DIREITO

6.02 - ADMINISTRAÇÃO

6.03 - ECONOMIA

6.04 - ARQUITETURA E URBANISMO

6.05 - PLANEJAMENTO URBANO E REGIONAL

6.06 - DEMOGRAFIA

6.07 - CIÊNCIA DA INFORMAÇÃO

6.08 - MUSEOLOGIA

6.09 - COMUNICAÇÃO

6.10 - SERVIÇO SOCIAL

6.11 - ECONOMIA DOMÉSTICA

6.12 - DESENHO IDUSTRIAL

6.13 - TURISMO

7 - CIÊNCIAS HUMANAS

7.01 – FILOSOFIA

7.02 – SOCIOLOGIA

7.03 – ANTROPOLOGIA

7.04 – ARQUEOLOGIA

7.05 – HISTÓRIA

7.06 – GEOGRAFIA

7.07 – PSICOLOGIA

7.08 – EDUCAÇÃO

7.09 - CIÊNCIA POLÍTICA

7.10 – TEOLOGIA

8 - LINGÜÍSTICA, LETRAS E ARTES

8.01 - LINGÜÍSTICA

8.02 - LETRAS

8.03 - ARTES

(*) NÍVEL : ( Folha de Rosto Campo 4 )

(P) Prevenção

(D) Diagnóstico

(T) Terapêutico

(E) Epidemiológico

(N) Não se aplica

(*) OBS: - As pesquisas das áreas temáticas 3 e 4 ( novos fárrmacos e novos equipamentos ) que dependem de licença de importação da ANVS/MS, devem obedecer ao seguinte fluxo- Os projetos da área 3 que se enquadrarem simultaneamente em outras áreas que dependam da aprovação da CONEP, e os da área 4 devem ser enviados à CONEP, e esta os enviará à ANVS/MS com seu parecer.

- Os projetos exclusivos da área 3 aprovados no CEP ( Res. CNS 251/97 – item V.2 ) deverão ser enviados à ANVS pelo patrocinador ou pesquisador.

MINISTÉRIO DA SAÚDE - Conselho Nacional de Saúde - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS ( versão outubro/99 ) Para preencher o documento, use as indicações da página 2.
1. Projeto de Pesquisa:
2. Área do Conhecimento (Ver relação no verso)					3. Código:	4. Nível: ( Só áreas do conhecimento 4 )
5. Área(s) Temática(s) Especial (s) (Ver fluxograma no verso)					6. Código(s):	7. Fase: (Só área temática 3) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
8. Unitermos: ( 3 opções )
SUJEITOS DA PESQUISA
9. Número de sujeitos No Centro : Total:			10. Grupos Especiais : <18 anos ( ) Portador de Deficiência Mental ( ) Embrião /Feto ( ) Relação de Dependência (Estudantes , Militares, Presidiários, etc ) ( ) Outros ( ) Não se aplica ( )
PESQUISADOR RESPONSÁVEL
11. Nome:
12. Identidade:		13. CPF.:			19.Endereço (Rua, n.º ):
14. Nacionalidade:		15. Profissão:			20. CEP:	21. Cidade:		22. U.F.
16. Maior Titulação:		17. Cargo			23. Fone:	24. Fax
18. Instituição a que pertence:						25. Email:
Termo de Compromisso: Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favoráveis ou não. Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima. Data: _______/_______/_______ ______________________________________ Assinatura
INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADO
26. Nome:					29. Endereço (Rua, nº):
27. Unidade/Órgão:					30. CEP:	31. Cidade:		32. U.F.
28. Participação Estrangeira: Sim ( ) Não ( )					33. Fone:	34. Fax.:
35. Projeto Multicêntrico: Sim ( ) Não ( ) Nacional ( ) Internacional ( ) ( Anexar a lista de todos os Centros Participantes no Brasil )
Termo de Compromisso ( do responsável pela instituição ) :Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas Complementares e como esta instituição tem condições para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execução Nome:_______________________________________________________ Cargo________________________ Data: _______/_______/_______ ___________________________________ Assinatura
PATROCINADOR Não se aplica ( )
36. Nome:					39. Endereço
37. Responsável:					40. CEP:	41. Cidade:		42. UF
38. Cargo/Função:					43. Fone:	44. Fax:
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP
45. Data de Entrada: _____/_____/_____				46. Registro no CEP:	47. Conclusão: Aprovado ( ) Data: ____/_____/_____	48. Não Aprovado ( ) Data: _____/_____/_____
49. Relatório(s) do Pesquisador responsável previsto(s) para: Data: _____/_____/____ Data: _____/_____/_____
Encaminho a CONEP: 50. Os dados acima para registro ( ) 51. O projeto para apreciação ( ) 52. Data: _____/_____/_____					53. Coordenador/Nome ________________________________ Assinatura		Anexar o parecer consubstanciado
COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA - CONEP
54. Nº Expediente : 55. Processo :	56.Data Recebimento :				57. Registro na CONEP:
58. Observações:

GRUPO I Código - Áreas Temáticas Especiais	GRUPO II Código - Área Temática Especial	GRUPO III Todos os outros que não se enquadrem em áreas temáticas especiais
xcolumn olumn pbxcolumn I . 1. Genética Humana I . 2. Reprodução Humana I.. 4. Novos Equip, insumos e dispositivos^() I. 5.* Novos procedimentos I. 6. Populações Indígenas I. 7. Biossegurança I. 8. Pesquisas com cooperação estrangeira I. 9. A critério do CEP	II. 3. Novos Fármacos, Vacinas e Testes Diagnósticos ^(*)
column bxcolumn column column pbxcolumn xcolumn column Enviar: - Protocolo completo - Folha de Rosto - Parecer Consubstanciado	Enviar: - Folha de Rosto - Parecer Consubstanciado djustright (para acompanhamento)	Enviar: Relatório Trimestral com Folhas de Rosto
	CONEP