1. UNIDADE SOLICITANTE:

CÓDIGO:

NOME DO RESPONSÁVEL:

FONTE RECURSOS:

ATIVIDADE:

2. IDENTIFICAÇÃO

NOME DO BENEFICIÁRIO:

CPF:

RG:

PASSAPORTE:

Nº DE INSCRIÇÃO NO INSS: (anexar comprovante)

ENDEREÇO:

FONE:

CIDADE:

UF:

CEP:

BANCO:

AGÊNCIA:

Nº DA CONTA:

CIDADE:

3. DISCRIMINAÇÃO DOS SERVIÇOS SOLICITADOS

3.1 HOSPEDAGEM / HOTEL:

PERÍODO:

3.2 REFEIÇÕES/RESTAURANTE:

Nº DE PESSOAS:

ALMOÇO (datas)

JANTAR (datas)

ACOMPANHANTE RESPONSÁVEL:

3.3 EMISSÃO DE EMPENHO (p/ pagamento de serviços a serem prestados)

VALOR:

R$

( )

Descrição da tarefa que será realizada:

CBO:

DECLARO QUE A PESSOA FÍSICA QUE IRÁ REALIZAR A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS NÃO É SERVIDOR PÚBLICO FEDERAL.

RESPONSÁVEL P/ ATIVIDADE

DATA:

PARA USO DO CONTROLE ORÇAMENTÁRIO